参加申し込み

※本イベントはお一人ずつの個別申込となります。グループやペアでの申込は受け付けておりません。

1.基本情報

お名前（フルネーム）
姓 　名

ふりがな

性別

生年月日
年 月 日

年齢

※イベント当日（7/25時点）の満年齢。

お住まいの住所（市町村まで）

電話番号
ー ー

※当日連絡が取れる携帯番号

メールアドレス

メールアドレス（確認用）

勤務先または学校名

緊急連絡先（任意）

2.本イベントをどこで知りましたか？（複数選択可）

















以下の設問はすべて、当日のグループ編成や交流促進の参考とさせていただきます。

3.趣味・関心のあること

■あなたの趣味や関心のあることを教えてください（3つまで選択可）












※ご回答内容は、イベント当日のネームカードに掲載予定です

4.性格について

■初対面の人との交流は得意ですか？

■普段、複数人で行動するときに、どのようなポジションになることが多いですか？

5.今回のイベント参加目的

■今回のイベントに参加された目的に近いものをお選びください。（複数選択可）






6.自由記述

■自己紹介・ひとことメッセージをお書きください

7.恋活・婚活に関する質問・お悩み相談

■今回ご参加いただく皆さまに向けて、婚活コーディネーター・荒木直美氏による「お悩み相談動画」を配信予定です。
恋活・婚活に関する質問やお悩みがありましたら、ぜひご記入ください。

※いただいた内容は動画内で匿名でご紹介させていただく場合があります

例：・初対面で緊張してうまく話せません。どうすれば？

・理想の相手像がはっきりせず、どんな人と出会えば良いかわかりません

・気になる人に話しかけるベストなタイミングを教えてほしい

など

※動画の制作スケジュールの都合上、動画内でお答えするご質問についてはお早めにお申込みいただいた方の中から優先して選定させていただきます。あらかじめご了承ください。
（選定に漏れてしまった場合や、後日ご入力いただいた内容につきましても、当日のセミナーや今後のサポートの際に参考にさせていただきます）

8.同意事項の確認